Linha de cuidado da Cirurgia Metabólica
A cirurgia bariátrica e metabólica reúne técnicas, com respaldo científico, destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal. O conceito metabólico foi incorporado há cerca de seis anos por causa da importância que a cirurgia adquiriu no tratamento de doenças causadas ou agravadas pelo excesso de peso, como o diabetes e a hipertensão. A Rede Mater Dei de Saúde possui a Linha de cuidado da Cirurgia metabólica, certificada pela Surgical Review Coporation (SRC) como Centro de Excelência em Cuidados Metabólicos e Bariátricos™ (saiba mais sobre a certificação aqui) . Essa linha garante um atendimento diferenciado de cuidados para os pacientes bariátricos.
Tipos de Cirurgia
As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento.
Cirurgia por laparoscopia
Minimamente invasiva e aplicável em todas as técnicas cirúrgicas, a videolaparoscopia representa uma das maiores evoluções tecnológicas da medicina. Na cirurgia aberta, o médico precisa fazer um corte de 10 a 20 centímetros no abdômen do paciente. Na videolaparoscopia são feitas de quatro a sete mini-incisões, de 0,5 a 1,2 centímetros cada uma, por onde passam as cânulas e a câmera de vídeo. Das quase 60 mil cirurgias bariátricas realizadas em 2010 no Brasil, 35% foram feitas via videolaparoscopia. A taxa de mortalidade média é de apenas 0,23%.
Cirurgia aberta
Vale lembrar que, em algumas situações, o cirurgião precisa converter a videolaparoscopia em cirurgia aberta. Essa decisão é baseada em critérios de segurança e, quando necessária, ela só pode ser tomada durante o ato operatório.
Técnicas Cirúrgicas
São utilizadas no Brasil duas modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica:
Bypass gástrico
Gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”. O bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial.
Nesse procedimento é feito o grampeamento de parte do estômago, o que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome.
Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e a hipertensão arterial. Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.
Gastrectomia vertical
Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável a técnica do bypass gástrico.
É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos como colesterol e triglicérides.
Por que fazer?
Os benefícios da cirurgia bariátrica e metabólica são a perda de peso, remissão das doenças associadas à obesidade como diabetes e hipertensão, diminuição do risco de mortalidade pelas doenças associadas a obesidade e melhoria na qualidade de vida. Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais. Por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos associados à Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que pratiquem os procedimentos regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e, preferencialmente, em centros acreditados pela Surgical Corporation Review.
Quem pode fazer?
A indicação cirúrgica é feita de forma multidisciplinar e sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença.
Em relação ao índice de massa corpórea (IMC)
• IMC acima de 40 kg/m², independentemente da presença de comorbidades.
• IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.
• IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista.
Em relação à idade
• Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
• Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto a idade.
• Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Em relação ao tempo da doença
Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.
Contra-Indicações
As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:
• limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
• quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;
• doenças genéticas.
Preparação / Pré-Operatório
O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica. Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.
Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento “Consentimento Informado”, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia. No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, avaliação espirométrica, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionista e anestesista.
São documentos obrigatórios que devem ser preenchidos no pré-operatório:
• Consulta Pré-anestésica;
• Termo de Consentimento Informado Pré-anestésico;
• Termo de Consentimento Informado Cirúrgico;
• Risco Cirúrgico feito pelo cardiologista;
• Parecer do psiquiatra;
• Parecer do nutricionista ou endocrinologista.
É imprescindível no preparo cirúrgico a realização da profilaxia de tromboembolismo venoso. Essa doença é muito comum em todos os pacientes cirúrgicos e os pacientes obesos tem um risco aumentado para esta complicação pela própria condição da obesidade.
A profilaxia para trombose pressupõe o uso de cinco doses de um medicamento chamado enoxaparina. Junto a esse medicamento vem uma seringa com agulha pronta para uso e a dose recomendada para os pacientes obesos é de 40 mg/0,4 ml. A primeira dose deverá ser aplicada na véspera do ato cirúrgico ainda na residência do paciente. A segunda, a terceira e a quarta dose são aplicadas imediatamente após o procedimento cirúrgico, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório, todas então realizadas dentro do hospital. A quinta dose deverá ser administrada no terceiro dia de pós-operatório, momento em que o paciente já estará em sua residência. Dessa forma, o paciente deverá adquirir duas doses do medicamento para uso domiciliar, uma na véspera da cirurgia e outro no primeiro dia após a alta hospitalar.
Pós-operatório
O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.
No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. O paciente deve estar atendo às possíveis complicações:
• Infecções (na ferida cirúrgica, abcessos, infecções urinárias e até penumonias);
• Tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos);
• Deiscências (separações) de suturas;
• Fístulas (desprendimento de grampos);
• Obstrução intestinal;
• Hérnia no local do corte.
Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição. Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia e em pequenas quantidades, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.
Evitar ficar deitado durante o dia. Prefira a posição assentado em poltrona com a finalidade de evitar restrição respiratória que pode persistir por até duas semanas pós-cirurgia e assim evitar complicações pulmonares.
Procure caminhar dentro de casa para evitar tromboembolismo, especialmente nas três primeiras semanas.
Inicie um trabalho de exercícios físicos supervisionados e de baixo impacto assim que for liberado por seu médico assistente. Caso observe aumento de volume e dor nas panturrilhas, dificuldade para respirar e dor torácica, comunique imediatamente seu médico assistente ou se encaminhe ao serviço de urgência da Rede Mater Dei de Saúde.
Acompanhamento Nutricional
O nutricionista tem papel fundamental no acompanhamento do paciente rumo à cura da obesidade. Esse profissional deverá prestar toda a orientação necessária para a dieta líquida pós-operatória, sua evolução para a pastosa e, finalmente, sua transição definitiva para a alimentação normal. O paciente deverá aprender a comer pouco e bem, várias vezes ao dia, e optar por alimentos pouco calóricos e com alto teor vitamínico, abandonando hábitos nocivos.
A reeducação alimentar ajudará não só a perder peso, mas também a mantê-lo em patamares adequados por toda a vida. O paciente não está proibido de consumir doces, refrigerantes ou outras guloseimas de vez em quando, porém esses alimentos não devem fazer parte de sua rotina e a quantidade deve ser controlada.
Orientações para uma boa nutrição:
• Adoçar sucos, chás, vitaminas ou outros alimentos com adoçantes. Evitar consumo de açúcar;
• Evitar alimentos fibrosos no preparo das refeições nas primeiras semanas como: abacaxi, caju, laranja e mexerica (bagaços), caqui;
• Não fazer uso de líquido durante a refeição, dar preferência para hidratação nos intervalos das refeições;
• Hidratar bem nos intervalos das refeições com água, sucos, chás, água de coco ou isotônicos;
• Respeitar sempre o volume tolerado da refeição, evitando vômitos ou mal estar;
• A refeição deve ser feita em local tranquilo e preocupando sempre com a mastigação;
• Evitar alimentos industrializados, pois são ricos em aditivos químicos/ conservantes;
Acompanhamento psicológico
O foco do acompanhamento psicológico deve ser sempre preventivo e educativo. É necessário considerar o aparecimento de novos fatores de estresse, como ansiedade, ciúmes do parceiro, desejo de liberdade após a cirurgia. Além disso, o paciente pode criar expectativas que não serão atingidas com a perda de peso, simplesmente porque dizem respeito a certas frustrações ou imaturidade diante da vida.
Zonas do cuidado pós-operatório
Esse item tem como objetivo facilitar o autocuidado no pós-operatório. Sabemos que os resultados de sucesso dependem de um pré-operatório bem feito, de um transoperatório seguro e de um pós-operatório atento e dedicado.
Zona Verde: pós-operatório habitual
• Lavar com água e sabão as feridas operatórias.
• Manter a ferida operatória sempre bem seca.
• Se necessário faça uso de analgésicos como orientação do seu médico.
• Fazer a profilaxia de TEV conforme orientação do seu médico.
• Seguir estritamente as orientações dietéticas do seu médico.
• Prefira sempre adoçantes a açucares. Evite doces. Faça refeições com pequenos volumes várias vezes ao dia.
• Evitar ficar deitado durante o dia. Prefira a posição assentado em poltrona a fim de evitar restrição respiratória que pode persistir por até duas semanas pós-cirurgia e assim evitar complicações pulmonares.
• Procure caminhar dentro de casa para evitar tromboembolismo, especialmente nas três primeiras semanas.
• Inicie um trabalho de exercícios físicos supervisionados e de baixo impacto assim que for liberado por seu médico assistente.
Zona Amarela: pós-operatório não habitual
Preste atenção nestes sinais:
• Presença de secreção na ferida cirúrgica.
• Vômitos frequentes.
• Dor abdominal.
• Inchaço assimétrico nas pernas.
Atenção: não consuma alimentos fora das recomendações dietéticas do seu médico.
Zona Vermelha: alto risco de complicações
Sinais de alerta:
• Falta de ar.
• Dificuldade de andar.
• Dor forte abdominal que não melhora com analgésicos recomendados.
• Vômitos que não melhoram apesar do uso de medicamentos.
• Temperatura axilar maior que 38° após 48h de pós-operatório.
Atenção: se sentir alguns desses sinais de alerta, comunique o seu médico e procure o pronto-socorro.
Para agendamento de consultas e exames:
Telefone: (31) 3339-9595
Site: meu.materdei.com.br